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保险权益介绍 |
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“阳光人寿保险”提供的保险保障
蓬达公司与购买人签订“蓬达度假保险权益”协议生效后，购买人同时成为持权人。持权人购“蓬达度假保险权益”交纳5万元、3万元、2万元或1万元人民币的权益金，可获得保险保障（权益期限内每年一份保险，由阳光人寿保险公司提供保险保障）。
投保范围：
购买“蓬达度假保险权益卡” 且年龄在16-60周岁的会员均可成为本保险的被保险人，由蓬达为会员投保本综合保险计划（保险方案一）。
持“蓬达度假保险权益卡”且年龄在61-80周岁的会员亦可成为本保险的被保险人，由蓬达为其会员投保保险计划（保险方案二）。（以下均为每年投保计划）
会员需经过保险供应商核保认可后方可取得保险权益。
保险责任：
被保险人因意外伤害事故或疾病导致的身故或残疾；被保险人初次罹患合同规定的重大疾病；保险存续期满规定年限的；保险供应商将根据保险方案承担相应的保险金给付责任或满期给付责任。
除外责任：
因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，保险供应商不承担给付保险金责任：
（1）投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、拒捕或自杀；
（3）被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；
（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
（5）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏导致的伤害；
（6）被保险人因精神疾患导致的意外；
（7）被保险人因整容手术或任何医疗行为导致的医疗事故；
（8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
（9）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限；
（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（12）被保险人感染艾滋病或患艾滋病；
（13）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
（14）核爆炸、核辐射或核污染。
保险方案一：
保 险 责 任 保 险 金 额
意 外 身 故 50 万元
意 外 身 残 40 万元*赔付比例（具体比例见附表）
疾 病 身 故 10 万元
重 大 疾 病 10 万元
共 计 110万元
保险方案二：
保 险 责 任 保 险 金 额
意 外 身 故 40 万元
意 外 身 残 40 万元*赔付比例（具体比例见附表）
共 计 80 万元
保障责任说明：
方案一的保险责任：
（1）意外身故保险金
被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按意外身故保险金额给付意外身故保险金，乙方对该被保险人的保险责任终止。
（2）意外伤残
被保险人因意外伤害事故导致身体残疾的，按“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”（附表一）或“烧烫伤与给付比例表”（附表二）对应的残疾程度给付残疾保险金，乙方对该被保险人的保险责任终止。
（3）疾病身故保险金
被保险人在保险合同生效起之日起六十日后因疾病导致身故的,给付疾病身故保险金，乙方对该被保险人的保险责任终止。
（4）重大疾病保险金
若被保险人在保险合同生效之日起九十日后初次罹患下列30类重大疾病的按保险金额给付重大疾病保险金。
30类重大疾病指：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重型肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、多发性硬化、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染、终末期肺病、严重类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮。
方案二保险责任：
（1）意外身故保险金
被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按意外身故保险金额给付意外身故保险金，乙方对该被保险人的保险责任终止。
（2）意外伤残
被保险人因意外伤害事故导致身体残疾的，按“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”（附表一）或“烧烫伤与给付比例表”（附表二）对应的残疾程度给付残疾保险金，乙方对该被保险人的保险责任终止。
保险服务承诺
一、热线服务
保险供应商设有服务专线0531-82635761，投保人或被保险人可通过拨打当地服务热线随时获得我公司专业人员提供的报案、咨询、投诉等服务。
二、上门服务
对于本项目，提供周到的上门服务，届时保险供应商客服或理赔人员将负责定期上门提供收取和递送理赔保全单证、现场咨询答疑等服务。
1、服务小组负责人：孙永禄（总经理）。
2、其他成员：管延奎（团体保险部负责人）、姜军（项目负责人）、张秀娟（企划专员）、赵爱华（核保专员）、陈亦璐（理赔专员）、李艳丽（客服专员），共7人。
3、报案电话：0531-82635763 13792690001（24小时开通）
三、服务承诺
（一）、快速受理。接到被保险人出险报案后，保险供应商视情况轻重可派专人协助办理相关索赔手续。在山东省以外省份出险的，保险供应商将委托出险地机构（无机构的除外）按照相关规定代为办理，遇到重、特大案件，保险供应商将派人赴现场查勘处理。
（二）、服务时效。
1、可提供理赔款转账服务，将理赔款直接转账至被保险人银行卡；
2、变更、给付的服务时效
1）一般变更1个工作日；
2）满期给付2个工作日；
3）加保2个工作日；
3、理赔时效
1）重大案件7个工作日；
2）调查案件10个工作日。
四、理赔所需资料
意外身故：①②⑥⑦⑧⑨
意外残疾：①②⑤⑥⑦⑧⑨
疾病身故：①②⑤⑧⑨
重大疾病：①②③④⑤⑧⑨
① 理赔申请单
② 申请人、事故人及代理人身份证明复印件或授权委托书
③ 门诊病历原件和相关化验报告或特殊检查报告或其它医疗资料
④住院病历复印件（包括住院病因首页、入院记录、医嘱单、出院小结）
⑤疾病诊断证明或相应材料
⑥单位或相关部门出具的事故证明
⑦残疾鉴定书（由有资格进行鉴定的机构出具）
⑧医学死亡证明或户口注销证明或殡葬证
⑨理赔需要的其它相关的证明材料
五、满期给付包括以下材料：
1、变更申请单
2、保险合同原件
3、被保险人个人保险凭证
4、被保险人身份证明
5、银行转账授权书及被保险结算账户复印件
6、若为代办另提供授权委托书及代办人员身份证明
六、定期沟通机制
保险供应商指派专人定期与蓬达公司及时沟通并处理服务方案实施过程中出现的问题，确保所提供的各项服务快捷周到。
“中国平安人寿”提供保险保障
蓬达公司与购买人签订“蓬达度假保险权益”协议生效后，购买人同时成为持权人。持权人购“蓬达度假保险权益”交纳5万元、3万元、2万元或1万元人民币的权益金，可获得保险保障（权益期限内每年一份保险）。
投保范围：
购买“蓬达度假保险权益卡” 且年龄在16-60周岁的会员均可成为本保险的被保险人，由蓬达为会员投保本综合保险计划（保险方案一）。
持“蓬达度假保险权益卡”且年龄在61-80周岁的会员亦可成为本保险的被保险人，由蓬达为其会员投保保险计划（保险方案二）。（以下均为每年投保计划）
保险方案一：
保 险 责 任 保 险 金 额
意 外 身 故 50 万元
意 外 身 残 40 万元*给付比例（具体比例见附表）
疾 病 身 故 10 万元
重 大 疾 病 10 万元
共 计 110万元
保险方案二：
保 险 责 任 保 险 金 额
意 外 身 故 50万元
意 外 身 残 40万元*给付比例（具体比例见附表）
意 外 医 疗 2万元
共 计 92 万元
保险责任：
（一）意外伤害身故保险金：
被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，本公司按其保险金额给付“意外伤害身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。 （二）意外伤害残疾保险金：
被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外伤害残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度两项以上者，本公司给付各对应项意外伤害残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项意外伤害残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的意外伤害残疾保险金。
该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目意外伤害残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤害残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付意外伤害残疾保险金）应予以扣除。
每一被保险人的意外伤害身故及意外伤害残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限。
（三）疾病身故保险金
在保险期间内，被保险人因遭受疾病身故，本公司按其疾病身故保险金额给付“疾病身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。
（四）重大疾病保险金
被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日后（续保从续保生效日起）初次患本合同所附且经投保人投保的重大疾病（以下简称“重大疾病”），本公司按保险金额给付“重大疾病保险金”，对该被保险人保险责任终止。
被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起30日内（续保除外）初次患重大疾病，本公司对投保人无息返还该被保险人对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。
重大疾病（25类）指：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重型肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术。
（五）意外医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分按80%给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次给付金额不得超过300元，累计给付金额不得超过1000元。
被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，本公司均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。
被保险人如果已从其它途径获得补偿，则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
被保险人在中国境外（包括中国台湾、香港、澳门）因意外伤害事故住院治疗，本项保险责任中的医疗费用按照国内当地相同治疗的平均水平折算。
除外责任：
因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不负给付保险金责任：
（一）投保人或受益人故意杀害、伤害被保险人；
（二）被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；
（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
（五）被保险人流产、分娩；
（六）被保险人因整容或其它内、外科手术导致医疗事故；
（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
（九）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；
（十）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
（十一）核爆炸、核辐射或核污染；
（十二）被保险人因疾病住院治疗；
（十三）被保险人的营养费、康复费、整容费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费；
（十四）被保险人洗牙、活齿、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器；
（十五）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。
保险服务：
一、服务承诺：
1．设立专门的服务热线： 全国统一的保险服务电话95512；
2．专人负责，简便快捷；
3．全天候服务，365天/24小时受理报案及现场查勘，节假日照常理赔；
4．专职医师参与事故人伤救助，并协助客户人伤事故善后处理；
5．全国“网上通赔”服务，异地出险，可就地理赔；
6．对所有理赔案件进行100%的回访和满意度调查。
7. 预付赔款：对损失重大的赔案提供50%的预付赔款，以配合事故顺利解决。
二、服务时效：
在材料提供齐全达成理赔协议后，意健险理赔部作以下服务承诺
1、意健险小于1000元简易案件立等可取（不超过15分钟）。
2、简易案件3个工作日完成。
3、合议案件20个工作日。
4、常规非调查案件5个工作日。
5、常规调查案件10个工作日。
6、意健险理赔提供7天24小时咨询服务。
7、提供5天8小时赔案受理。
8、首接、首问负责制
三、理赔流程
（一）、报案须知：
1、我公司接受客户有关保险事故的电话或书面报案。报案人报案时，应说明被保险人名称、保单号、报案人姓名、联系电话、事故发生的（时间、地点、经过）、经治医院、目前状况。
2、若被保险人在保险事故发生后未在48小时内通知我公司，因投保人、受益人、被保险人个人原因未及时报案，而影响我司案件调查时效时，我司将根据实际情况给予免赔。
3、被保险人发生意外死亡案件时，投保人应立即报案，我司调查人员将第一时间赶赴现场。
（二）、案件资料递交方式：
对于意外险和健康险理赔案件的受理，被保险人可指定专人负责定期到公司递交申请材料；
（三）、不予受理的情况：
1、事故者为非保险单上之被保险人或投保人； 2、事故之发生不在保险期限内；
3、理赔申请超过《保险法》规定的时效； 4、理赔申请材料不齐全。
（四）、申请人资格确认：
1、申请人提出理赔申请时，应按照《理赔申请须知》要求提供身份证明及与事故者关系证明，并进行理赔申请人资格确认。
2、具有意外险和健康险死亡案件请求权的有：
（1）保险合同约定的受益人；（2）没有指定受益人时，被保险人的继承人；
（3）如受益人或继承人系无民事行为能力者，其法定监护人。
3、具有意外险和健康险伤残、重疾、费用型医疗、津贴型医疗等案件请求权的有：
（1）保险人本人；（2）保险人系无民事行为能力者，其监护人。
4、权利人可委托代理人提起理赔申请。申请人若为代理人，必须提交授权事宜明确的《授权委托书》以及委托人/代理人双方身份证明。
（五）、申请书填写：
1、《理赔申请书》应当由权利人或委托代理人亲自填写或签章认可。
2、《理赔申请书》须填写事故状况、申请事项及在其他保险公司投保情况。
3、对于投保人投保多个险种但因同一保险事故导致多项理赔申请的案件，申请人可以提交一份《理赔申请书》。
（六）、赔款支付：全额给付且保险金归属明确的案件，我司将即时通知领取保险金。
（七）、重大疾病保险理赔须知：
对于重大疾病的理赔依据主要以医院的病理诊断为主，对“恶性肿瘤”一类重大疾病项目，必须经组织病理学检验确定，特别是诊断书中需明确确诊时间，既往疾病不在理赔范围。
（八）、住院医疗保险理赔须知：
住院医疗保险以当地社保医疗制度以及各地城镇职工基本医疗管理办法为依据。既往疾病作为除外责任不予赔付。另外住院费用中该疾病的常规治疗费用与实际住院费用有差异时，理赔时必须符合当地医保政策。
（九）、申请各项保险金应备材料：
申请项目 应备文件 1、保险单（凭证）原件/复印件；2、医疗费用发票原件3、事故者身份证明；4、门诊病历原件5、住院病历（院方公章）或出院小结6、医疗费用明细清单；7、病理/血液/影像检查报告8、居民死亡医学证明书或法医鉴定书9、户口注销证明；10、丧葬火化证明11、有关部门出具的意外事故证明12、残疾鉴定报告；13、受益人身份证明14受益人与事故者关系证明注：对上述材料，申请理赔时应提供原件。
重大疾病 1.3.4.5.7
意外伤残 1.3.4.5.11.12
意外身故 1.4.5.8.9.10.11.13.14
疾病身故 1.4.5.8.9.10.13.14
意外伤害医疗 1.2.3.4.5.6.11
依据保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故地性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造或删改申请文件，您的权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任。
四、定期沟通机制
保险公司指派专人定期与蓬达公司及时沟通并处理服务方案实施过程中出现的问题，确保所提供的各项服务快捷周到。
以上措施中强大的95512系统、网上理赔系统以及全国通赔服务，尤其适合承保标的分散在全国各地的统保业务，让您感觉无论在哪里理赔就象在当地投保一样方便、快捷。 |
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